炭疽病( Anthrax)

炭疽病( Anthrax)
    炭疽是由炭疽杆菌所致的急性、热性、败血性人兽共息烈性传染病。临  床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血症症状，偶可引致肺、肠和脑膜的急性感染，并可伴发败血症。发病快速，治疗不及时可很快死亡，有“偏差黄，早上见面晚上亡”之说，对人、畜危害很大。这种细菌可以在牛、羊、骆驼和羚羊等多种反刍动物体内找到。炭疽热杆菌的特点是可以形成孢子构，这种保护性的孢囊可以使这种细菌具备在自然界长期生存的能力。
  炭疽原系食草动物（羊、牛、马等）的传染病，人因接触这些病畜及其产品或食用病畜的肉类而被感染，多见局部炭疽痈，常因肠型炭疽未及时治疗而死亡。猪多见咽型炭疽，领下淋巴结肿大，切面呈红砖色，有黑色坏死灶。
    【病原学】炭疽杆菌为革兰氏阳性粗大杆菌，长1.2 - 10μm，宽0.5 -2.5μm，两端平切，排列如竹节，无鞭毛，不能运动。在人及动物体内有荚膜，在体外不适宜条件下形成芽胞。本菌繁殖体的抵抗力同一般细菌，其芽胞抵抗力很强，在土壤中可存活散十年后仍有侵袭能力，在皮毛制品中可生存90年。煮沸40min、140度干热3h、高压蒸气10min、20%漂白粉和石灰乳浸泡2日、5%石炭酸24h才能将其杀灭。在普通琼脂肉汤培养基上生长良好。本菌致病力较强。
  炭疽杆菌主要有4种抗原：①荚膜多肽抗原，有抗吞噬作用；②菌体多精抗原，有种特异性；③芽胞抗原；④保护性抗原，为一种蛋白质，是炭疽毒素的组成部分。
    【流行病学】
    1、流行分布世界各地均有发生，夏秋发病，吸入型多见于冬春季。传染源主要为患病的  食草动物，如牛、羊、马属动物、骆驼；猪可因吞食染菌青饲料；狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源；炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。通常散发，有时呈流行性发生。夏季多雨季节或洪水泛滥之后易造成本病蔓延，其他季节传播较慢。
    2、传播连径炭疽病人的痰、粪便及病灶渗出物具有传染性，感染后有持久的免疫力。其传播途径包括：
  (1)经皮肤黏膜病菌毒力强可直接侵袭完整皮肤。人可因皮肤外伤感染炭疽杆菌或其芽胞，引起皮肤炭疽；也有因接触病畜的排泄物而受染，因接触带病菌的畜产品（如羊毛、皮革、兽骨）而发病者。
最初症状好像是蚊子咬的包，有痒的感觉，随后发展成不痛不痒的溃疡，中间是黑色的。
  (2)经呼吸道吸人炭疽杆菌或芽胞而引起肺炭疽；在毛皮加工厂，吸人含炭疽芽胞飞扬的气雾而感染者；吸入带炭疽芽胞的尘埃、飞沫等而致病。呼吸感染的炭疽病最初的症状类似感冒，患者不久会感觉呼吸困难。
  (3)经消化道摄入被污染的食物、饮用水、死亡动物的血、肉、内脏等而引起肠炭疽。症状包括恶心、缺少食欲、呕吐发烧，肚子疼，以及吐血。
  3易感对象炭瘟病主要在畜牧区流行，在流行特征上表现在动物和人群间发病有一定关系，造成家畜流行的诸因素也与人群中流行的因素有关。人群普遍易感，主要取决于接触病原体的程度和频率，但多见于农牧民、屠宰、皮毛加工，兽医及实验室人员，发病与否与人体的抵抗力有密切关系。青壮年因职业（农民、牧民、兽医、屠宰场和皮毛加工厂工人等）关系与病畜及其皮毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。病后免疫力持久与否尚无定论，有再感染的例子。全年均有发病，7-9月为高峰。据辽宁省卫生厅报告，2005年7月29日，沈阳新民市大民屯镇发生人间疑似皮肤炭疽疫情。截至8月5日16时，沈阳市累计报告皮肤炭疽病例12例，其中7例为确诊病例；5例为疑似病例，死亡1人。病例分布仅局限于新民市大民屯镇相邻的两个村。经当地疾病预防控制部门流行病学调查，此次疫情所有患病者在近期均从事过牛的饲养、屠宰、剥皮、加工、运输等工作，全部患者均直接或间接接触过病死牛肉或牛皮。
    【发病机制】炭疽感染是由炭疽杆菌的内生孢子引起的。炭疽内生孢子不分裂，几乎观 察不到新陈代谢，具有抵抗干燥、高温、紫外线、γ射线和许多消毒剂的能力，在一些土壤中炭疽孢子可以保持休眠状态数10年。炭疽孢子的耐久性和休眠性被一些国家用来发展生物武器。
    所有炭疽毒性基因是由炭疽杆菌在体内孢子发芽的增殖形式来表达的。通过皮肤、呼吸道或食道进入体内的内生孢子被巨噬细胞所吞噬后送至淋巴结，并在巨噬细胞内释放，在淋巴系统内增殖，然后进入血液，从而引起严重的败血症。一旦细菌从巨噬细胞内释放出来，免疫系统则不能对抗这种杆菌的增殖。炭疽杆菌表达的致病性毒素因子有毒素和荚膜。炭疽杆菌可产生毒很强的外毒索，称为炭疽毒素，共有3种成分即水肿毒索、致死因子和保护性抗原。毒血症可引起系统损害、导致宿主死亡。
    该菌从损伤的皮肤、胃肠黏膜及呼吸道侵人人体后，借其荚膜的保护，在皮肤和黏膜局部大量繁殖，释放炭疽毒素，使组织高度水肿、坏死和出血性浸润，形成原发性皮肤炭疽、肠炭疽和肺炭疽。皮肤炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神经纤维发生变化，故病灶处常无明显的疼痛感。当机体抵抗力降低时，病菌即迅速沿淋巴管或血管向全身扩散，殃及脑膜和全身，引起炭疽性脑膜炎、败血症、弥漫性血管内凝血( DIC)和感染性休克等危及生命。
  本病主要病理变化在各脏器、组织的出血性浸润、坏死和水肿。皮肤炭疽呈痈样病灶，皮肤上可见界限分明的红色浸润，中央隆起呈炭样黑色痂皮，四周为凝固性坏死区。镜检可见上皮组织呈急性浆液性出血性炎症，间质水肿显著，组织结构离解，坏死区及病灶深处均可找到炭疽杆菌；肠炭疽病变主要在小肠，肠壁呈局限性痈样病灶及弥漫出血性浸润。病变周围肠壁有高度水肿及出血，肠系膜淋巴结肿大，腹膜也有出血性渗出，腹腔内有浆液性含血的渗出液，内有大量致病菌；肺炭疽呈出血性气管炎、支气管炎、小叶性肺炎或梗死区。支气管及纵隔淋巴结肿大，均呈出血性浸润，胸膜与心包亦可受累；脑膜炭疽的软脑膜及脑实质均极度充血、出血及坏死。大脑、桥脑和延髓等组织切面均见显著水肿及充血，蛛网膜下腔有炎性细胞浸润和大量菌体；炭疽杆菌败血症患者，全身各组织及脏器均为广泛性出血性浸润、水肿及坏死，并有肝、肾浊肿和脾肿大。
    【临床表现】人类感染炭疽杆菌后潜伏期一般为I -5d，也有短至12h，长至2周。分最急性、急性、亚急性、慢性4种，临床表现分别为：①最急性：突然发病，症状险恶，数小时内死亡；②急性：发病较快，高烧40c以上，全身战栗，结膜蓝紫色有出血点，1-2d内死亡；③亚急性：症状与急性近似，可视黏膜蓝紫色有出血斑点，排粪带血，2d后，体温急剧下降，痉挛而死：④慢性：大部分病猪呈慢性经过，吼颈部出现局限性炭疽痈为特征。
  1、皮肤炭疽病约占95 - 98%，患者通常有接触动物或动物产品史。病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤，3 -5d后，皮肤的主要损害为非特异性的无痛瘙痒性斑疹或丘疹，经24 - 36h后出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织硬而肿胀。第3-4d中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水疱，水肿区继续扩大。第5 -7d坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。焦痂坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压而疼痛不著，稍有痒感，无脓肿形成，这是炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在1 -2周内脱落，逐渐愈合形成瘢痕。起病时出现发热(38 -39℃)头痛、关节痛、周身不适以及局部淋巴结和脾肿大等。
    少数病例局部无黑痂形成而呈大块状水肿（即恶性水肿），有毒血症状，其扩展迅速，可致 大片坏死，多见于眼睑、颈、大腿及手等组织疏松处。全身症状严重，若贻误治疗，预后不良可 发展为败血症而死亡。
    2、肺炭疽肺炭疽病极少见，通过是由于吸入了污染动物的皮毛或制品中的内生孢子后 而发病。动物实验和临床资料提示，对肺炭疽病的敏感度在个体上有广泛的差异。肺炭疽的病死率高，虽然肺是最初的接触部位，但肺炭疽病不被认为是真正的肺炎。大部分病例中肺部 没有感染，尸检资料表明可能在感染的人口处有坏死性出血性局限性肺炎。潜伏期大约为10d，也有报道在接触6周后症状才开始出现。潜伏期的长短可能与炭疽孢子活力及数量有关。症状为原发性，可急性起病，轻者有胸闷、胸痛、全身不适、发热、咳嗽、咯黏液痰带血。重者以寒战、高热起病，由于纵隔淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有胸膜炎体征。肺部体征与病情常不相符，X线见纵隔增宽、胸水及肺部炎症。由于炭疽的毒素可引起肺出血、肺水肿、坏死，因中毒而发生呼吸循环衰竭而死亡。此型常易继发炭疽性脑膜炎，也可继发于皮肤炭疽。
    3肠炭疽肠遭炭疽病是致死性的，可表现为急性肠炎型或急腹症型。急性肠炎型潜伏  期12 - 18h;同食者相继发病，似食物中毒。即在食用炭疽杆菌污染的食物后2-5d发病，表现为急性肠胃炎，症状轻重不一，发病时突然恶心、发热、呕吐、腹痛、腹泻；有时呈急腹症表现，  患者全身中毒症状严重，持续性呕吐及腹泻，且可排血水样便，腹胀、腹痛，有压痛或呈腹膜炎征象，常并发败血症和感染性休克，如不及时治疗常可导致死亡。
  4、脑膜炭疽（炭疽性脑膜炎）病例较少。炭疽杆菌可通过血液系统或淋巴系统进入中枢神经系统引起脑膜炭疽。患者多为继发性，起病急骤，还有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐、癫痫发作，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，细胞数增多。症状开始出现后神经系统的损害迅速恶化，常因误诊得不到及时治疗而死亡。病理检查表现为出血性脑膜炎，有广泛的水肿和炎细胞浸润，软脑膜中有大量的革兰染色阳性杆菌。脑脊液常为血性的，有大量的革兰染色阳性杆菌。尸检可发现软脑膜有广泛的出血，其形态被称为“红冠帽(cardinal"s cap)”。
  5．败血型炭疽多继发于肺炭疽或肠炭疽，由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。
  不管哪一种类型的炭疽，没有得到正确的治疗，都会发展成败血症炭疽或肺炭疽，很容易引起死亡，还有可能在人与人之间传播。
  动物牛、绵羊、山羊、马、驴、猪和狗等家畜以及羚羊、小羚羊、黑斑羚等野生反刍动物易感染炭疽病。在非洲一些地区，据报甚至大象、河马死于炭疽病。狮子、猎狗和豺等肉食动物也容易感染。然而，鸟类看来抗炭疽病。
  炭疽病潜伏期为3 -7d，时间范围从id至14d不等。炭疽病的普遍特点是状况良好的动物在没有健康状况不佳的明显迹象的情况下突然死亡。牛、羊和野生草食动物的急性炭疽病症状是发烧、沮丧、呼吸困难和抽搐。如果不加以处理，动物可能在2 -3d之内死亡。一般看到动物的自然口子出血。在某些情况下，炭疽病可能是一种轻微的疾病，表现为全身倦怠。猪感染炭疽病的特征是咽喉肿大，可能引起呼吸困难。狗、猫和野生肉食动物的炭疽病症状同猪相同。
  【诊断】根据以下几点可以确诊：
  1．流行病学资料结合患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧、民、皮毛、皮革加工工人，或在疫区生活或敌人可能施放生物战剂的环境中停留者。
  2．临床表现如上所述，根据病史，结合临床各型的特征，作出临床诊断。
  剖检：死后尸僵不全，天然孔出血，血液不凝固呈暗黑色，皮下有出血性胶样浸润，脾脏肿大。若无防护条件，不可贸然剖检。
  3实验室检查
  (1)血象白细胞计数大多增高，分类以中性粒细胞为主。
  (2)细菌学检查取不同临床类型的病灶渗出物、分泌物、呕吐物、痰、粪、血（取末梢血液，如耳壳）及脑脊液等作涂片或培养，可以发现病原菌，大多带有荚膜。亦可取分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种兔、豚鼠、小白鼠等动物的皮下组织。注射处于24h内出现典型水肿、出血者为阳性反应，动物多于36 -48h死亡，在动物血、组织液及各脏器中可找到病原。
    (3)血清学检查琼脂扩散试验、间接血凝试验、补体结合试验及炭疽环状沉淀试验  ( ascolis" test)等有助于诊断。
    进行鉴别诊断时须注意皮肤炭疽与痈、蜂窝组织炎、恙虫病、皮肤白喉、兔热病及腺鼠疫等  进行鉴别；肺炭疽早期与肺鼠疫相鉴别；肠炭疽与急性菌痢及急腹症等加以鉴别；炭疽杆菌脑膜炎与蛛网膜下腔出血及其他化脓性脑膜炎相鉴别。
  【冶疗】虽然皮肤炭疽的病死率已降低为1%左右，但位于颈部、面部、并发败血症或属于恶性水肿型的皮肤炭疽预后仍然较差。有些类型如：肠炭疽的急腹症型、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等，由于病情发展迅速而又较难及早确诊，病死率可高达90%以上，所以炭疽病的治疗首先应该尽早、及时。青霉素类药物对炭疽杆菌非常敏感，仍系首选药物，对青霉素过敏者可改用庆大霉素或红霉素。炭疽性脑膜炎或有炭疽败血症者，可选用氯霉素合用磺胺嘧啶钠静滴。此外，尚需根据病情采用脱水剂、抗毒血清或其他支持、急救的措施。炭疽并非无药可治，但常因症状不典型被当作感冒或一般疾病而未得到及时治疗，使病情延误而死亡。
  1 -般治疗患者应严密隔离，卧床休息。污染物或排泄物严格消毒或焚毁。多饮水并给予流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食不足者给予适量静脉补液。对有出血、休克和神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效，每日氢化可的松100 - 300mg，分次静脉滴注。
  2．局部处理皮肤病灶切忌按压及外科手术，以防败血症发生。局部用l：2 000高锰酸钾液洗涤，并敷以抗生素软膏。
  3病原治疗皮肤炭疽***青霉素用量为160 - 400万单位，分次肌注，疗程7- 10d。对肺炭疽、肠炭疽及脑膜炭疽或并发败血症者，青霉索每日1 000 -2 000万单位静脉滴注，并同时合用链霉索(1 - 2g/d)或庆大霉素（16 - 24万单位/d）或卡那霉索（1- 1.5g/d），疗程在7-15D